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Mittwoch, 24. April 2019

Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins für die Europawahl am 26. Mai 2019


- für Wahlberechtigte, die im Wählerverzeichnis der Gemeinde Gerbrunn eingetragen sind -

Wichtige Hinweise - bitte aufmerksam lesen!

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie durch Briefwahl oder nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Landkreises wählen wollen.

Es ist unzulässig, den elektronischen Wahlscheinantrag für eine/n Andere/n zu stellen! Wer unbefugt wählt oder sonst ein unrichtiges Ergebnis einer Wahl herbeiführt oder das Ergebnis verfälscht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar. Auf die weiteren wahlrechtlichen Strafbestimmungen wird ausdrücklich hingewiesen (§§ 107 bis 108d des Strafgesetzbuchs).

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins:

Bitte vollständig ausfüllen (Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet)

Familienname:*
Vorname(n):*
Geburtsdatum:*
Strasse / Haus-Nr.:* (Wohnanschrift Hauptwohnsitz)
PLZ / Ort:*
Telefon: (freiwillige Angabe für Rückfragen)
eMail: (freiwillige Angabe für Rückfragen)

Wahlbezirksnummer:**)
Wählerverzeichnisnummer:**)
**)bitte jeweils aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen, sofern sie Ihnen bereits zugegangen ist; andernfalls bitte freilassen.

Der Wahlschein mit Briefwahlunterlagen wird grundsätzlich an Ihre oben angegebene Wohnadresse versandt. Falls Sie die Zusendung der Unterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an:

Abweichende Adresse (c/o)
Strasse / Haus-Nr.:
PLZ / Ort:
Staat: (bei Versand ins Ausland)

Bitte senden Sie den Wahlscheinantrag auf der Rückseite Ihrer Wahlbenachrichtigung nicht parallel per Post oder Fax zu!



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Wir nehmen den Datenschutz sehr ernst. Die über dieses Formular übermittelten persönlichen Daten werden nur zum Zweck der Erteilung eines Wahlscheins verarbeitet und für die gesetzlich vorgeschriebene Dauer gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

Bitte beachten Sie, dass dieses Formular nicht verschlüsselt übermittelt wird. Wenn Sie hiergegen Bedenken haben, drucken Sie den Antrag bitte >>HIER<< aus und reichen ihn schriftlich, per Fax oder persönlich bei der Gemeinde Gerbrunn ein. Bitte denken Sie in diesem Fall daran, den Antrag unbedingt persönlich zu unterschreiben!